वास्तववक खेततहय/फटाईदाय ककसान के लरए स्व:अलबप्रभाणित घोषिा
प्रऩत्र
आवेदक ककसान जनप्रतितनधध एवॊ कृषि सभन्वमक से नीचे ददए गए प्रऩत्र का सत्माऩन कयाने के फाद ही
आवेदन के साथ प्रऩत्र को सॊरग्न कयेंगे | जनप्रतितनधध (वार्ड सदस्म/भखुिमा/सयऩॊच/ऩॊचामि समभति के
सदस्म) भें से कोई एक एवॊ कृषि सभन्वमक के समॊ क्ुि हस्िाऺय के बफना भेये आवेदन को तनयस्ि
सभझा जाएगा |
भैं ककसान .............................................. षऩिा/ऩति .............................................. गाॉव का नाभ
................................................ ऩॊचामि .......................................... प्रिण्र् ................................
जजरा ......................................... का तनवासी ह ॉएवॊ घोिणा कयिा/कयिी ह ॉ कक ियीप 2025-26
भौसभ भें ऑक्टोफय भाह भेंअततवष्ृटट मा भोथा तपू ान के कायण तनम्न बम भ ऩय पसर ऺति हुआ है |
भैंमह प्रभाखणि कयिा ह ॉ कक भैंतनम्न बम भ ऩय मसपड वास्िषवक िेतिहय के रूऩ भें कामयड ि ह ॉएवॊ भेये
नाभ से तनम्न जभीन का दाखिर िारयज नहीॊ है |
क्रभ थाना खेसया भरू ब-ूधायी का नाभ चौहद्दी के ककसान
का नाभ
कुर खेती का
यकवा
ऺतत का
यकवा
गवाह के रूऩ भें अगर फगर के दो ककसानों का नाभ, ऩिा, भोफाईर सॊख्मा एवॊ हस्िाऺय तनम्न है :-
ककसान का नाभ ऩता भोफाईर संख्मा हस्ताऺय
ददनांक : ................................... ककसान का हस्ताऺय/अगं ठू ा का तनशान
सत्माऩन प्रऩत्र
उऩयोक्ि षववयणी के अनसु ाय ककसान वास्िषवक िेतिहय/फटाईदाय हैएवॊ उऩयोक्ि बम भ ऩय पसर ऺति
हुआ है |
(वाडड सदस्म/भणुखमा/सयऩंच/ऩचं ामत सलभतत कृवष सभन्वमक का हस्ताऺय
के सदस्म) का हस्ताऺय
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Technical Kundan 24

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